天助医保合规质量自查平台

一、系统建设背景

国家最新医保监管条例2021年5月1号开始实施,医院医保稽核工作仍存在着一些薄弱环节,致使院内医保数据的上报存在一些问题,面对医保局的飞行检查,医院回面临高额的罚款风险。因此强化医保稽核工作,不仅能够有效地控制不合理医疗费用的支付,保证医疗保险基金安全、良性运行,同时也能引导医疗机构规范医疗应为,遏制违规欺诈行为的发生,防范医疗保险基金的支付风险。

现有的医院IT系统滞后,缺乏对全员医疗消费行为的稽核措施,天助医保合规质量自查平台解决医院稽核中存在的普遍问题,让医院更清楚医保违规到底问题出现在什么地方,及时发现在院患者的医保核算费用记录和医疗行为中的违规情况。

二、系统建设用途

依托项目建设,推进医院全员医疗消费行为下的医保服务、医保监管体系、发现违规项目并提醒医院改正、避免错误上传。从而帮助医院主动及时管控好医保违规现象,提高上传到医保局的患者费用数据的合规质量,提升医院管理的精细化能力。

改变医保低效的人工稽核,改为自动稽核方式。可由院方主导对医保监管、医保规则自配,提升医院医保合规质量、风控的能力。基于数据事实说话合理与医保局博弈,经历住医保飞行检查和省局耗材的考验。从传统事后分析转变成每天的事中自查,及时获取稽核结果,通过自动定时作业稽核,自动推送动态数据到人,提醒相关负责人动态调整,从而帮助医院主动及时管控好医保违规现象,提高上传到医保局的患者费用数据的合规质量。

三、系统功能特点
3.1 自配技术

用户可根据需求通过系统进行配置维护规则知识库,支持不同的医保种类和不同的医保稽查内容。针对稽查内容建立对应的规则。支持不同的稽查内容具备可定义、可配置。支持稽查内容可灵活定义运算规则,并能支持多种运算操作符。

支持动态固化规则,可以根据政策文件预先设置规则,然后根据设置好的规则去自查数据,根据查询出来的数据检查规则配置是否正确,动态调整规则,最后自查违规数据正确,将该规则固化下来,保存到规则库,供日后自查使用。

3.2 住院患者每天事中审核PDCA

提供事中自查接口,在患者在院时、出院前,可随时了解当前诊疗行为中是否存在违规行为,给出具体违规行为提示,方便医护人员及时调整,避免违规行为产生,提高医保合规率。

以T-1的方式提供自动自查结果,并对结果进行分析,从违规项目、违规科室等角度对数据进行分析,方便院内医保办及时了解具体情况,进行干预。从管理的角度来规避违规行为,提高医保合规率。

3.3 医保稽核作业自查/自动

用户根据需求配置自动自查web作业,作业可以分为多步,支持为每一步配置脚本和规则,可以灵活的配置作业的执行计划,可以实现自动自查,并将自查结果以多种形式通知给相关管理人员。

3.4 脚本库管理

根据需求通过系统进行SQL脚本配置管理。支持SQL脚本选择不同数据源(SqlServer、MySQL、SAP Hana、Oracle)进行配置。支持对SQL脚本分类管理。支持给SQL脚本的规则和参数进行管理。

提供多种对接方式(页面对接或Web API),可以将脚本库开放给第三方使用,负责对第三方系统的脚本进行管理,同时可以接收第三方的脚本执行任务,支持同步/异步的方式将执行结果推送给第三方系统。

3.5 动态数据推送到人

根据医院不同项目类型推送给相关的负责人,如:药品类推送给开单医生、科主任、护理类推送给病区护士长、手术类推送给执行科室负责人。

3.6 提升医保符合率

系统看板功能可用查看违规记录的科室分布情况,并下钻具体科室内部违规情况,提醒相关负责人动态调整,保证医保上传数据的合规质量。